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O 肥満症 備考 内臓脂肪型,皮下脂肪型,メタボリックシンドローム 101E25,101E26,101E27 次の文を読み,25~27の問いに答えよ。 42歳の男性。今回初めて会社の健康診断で異常を指摘され来院した。 現病歴: 1年前に管理職に昇任し食事時問が不規則となり,体重が約8kg増加した。 既往歴・家族歴: 特記すべきことはない。 生活歴: 飲酒はビール 2,000ml/日を10年間。 現症: 身長 172cm,体重 80kg。体温 36.2℃。脈拍 76/分,整。血圧 152/91mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。 検査所見: 尿所見:蛋白(-),糖(-),潜血1+,沈渣に赤血球 5~10/1視野。血液所見:赤血球 510万,Hb 14.5g/dl,Ht 46%,白血球 7800,血小板 18万。血清生化学所見:空腹時血糖 118mg/dl,HbA1c 5.2%(基準 4.3~5.8),総蛋白 7.5g/dl,アルブミン 4.2g/dl,尿素窒素 12mg/dl,クレアチニン 0.6mg/dl,尿酸 9.5mg/dl,総コレステロール 240mg/dl,トリグリセライド 170mg/dl,総ビリルビン 1.2mg/dl,AST 38IU/I,ALT 45IU/l,LDH 280IU/l(基準 176~353),ALP 120IU/l(基準 260以下),γ-GTP 94IU/l(基準 8~50),アミラーゼ 136IU/l(基準 37~160),Na 140mEq/l,K 4.0mEq/l,Cl 102mEq/l,Ca 10.0mg/dl,P3.2mg/dl。 25 正しいのはどれか。 a 過去1,2か月の血糖コントロールは不良である。 b 血清Caのアルブミン補正は不要である。 c 血清の外観は乳びである。 d 尿沈渣は蓄尿で再検する。 e 溶血検体が疑われる。 × a ○ b × c × d × e 正解 b 26 この患者で予想されるのはどれか。 a 膵の萎縮 b 内臓脂肪の減少 c 眼底の綿花様白斑 d 下肢の振動覚低下 e 血清インスリン高値 × a × b × c × d ○ e 正解 e 27 正しいのはどれか。2つ選べ。 a 肥満症と診断できる。 b 糖尿病と診断できる。 c ビールを減らすよう指導する。 d 経口血糖降下薬を処方する。 e コルヒチンを処方する。 ○ a × b ○ c × d 禁忌 × e 正解 ac 診断 肥満症 100B59 肥満に関連しないのはどれか。 a 高脂血症 b 高尿酸血症 c 変形性膝関節症 d Pickwick症候群 e 高プロラクチン血症 ○ a ○ b ○ c ○ d × e 正解 e
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巡霊者アルブミーナ P 光文明 (3) クリーチャー:コスモ・ウォーカー 2500 ■シールド・プラス-光のカードがバトルゾーンに出た時、自分の山札の上から1枚を裏向きのまま、自分のシールドいずれかの下に置いてもよい。(こうして重ねたカードの束を1枚のシールドとみなす) ■自分のターンの終わりに、自分のシールドをひとつ、手札に加える。その後、自分の山札の上から1枚を裏向きのまま、新しいシールドとして自分のシールドゾーンに置く。(こうして自分の手札に加えたシールド・カードの「S・トリガー」を使ってもよい) 作者:切札初那 フレーバーテキスト 楯は、ただ守るだけの存在じゃない! 収録 NDMW-02 「ファーストウィナー・デッキ 真城編」 名前 コメント
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13.血液 血漿 アルブミン グロブリン α1 α2=ハプトグロビン β トランスフェリン(鉄運搬) βリポ蛋白 γ 免疫グロブリン 赤血球 ヘマトクリットHt 血球成分の割合 4割 ※骨髄で産出されるが、胎生中期までは肝臓・脾臓・リンパ節でも。 エリスロポエチン 腎臓で産出される赤血球の産出促進 ビタミンB12はDNA合成に不可欠 B12吸収障害で悪性貧血 赤芽球の分裂が困難になって、巨赤芽球megaloblastができる →巨赤芽球性貧血 ヘモグロビン α×2+β×1に1個ずつヘムが結合しHbとなる。 親和性はNO CO2 O2 溶血hemolysis 血管の狭い場所・赤色脾髄で破壊される 溶血でHbが赤血球から放出 ↓ハプトグロビンにより輸送 肝臓のクッパー細胞(マクロファージ)で、 鉄・CO・ビリルビン・グロブリンに分解 ↓ビリルビンが腸管排泄 ウロビリノゲン(一部胆汁として再吸収) ステルコビリノゲン 直接型ビリルビン(肝臓でグルコロン酸に抱合、腸管・尿中に排泄) 間接型ビリルビン(遊離型でアルブミンと結合しているため、腎臓でろ過されない) 鉄代謝 Hb中 血漿中でトランスフェリンと結合 組織中ではアポフェリチンと結合してフェリチンを形成 白血球 好中球 45-74% 食作用(細菌やウイルスを攻撃) 好酸球 0-7% 分葉核/ 食作用・寄生虫排除・アレルギー 好塩基球 0-2% アレルギー 単球 4-10% 食作用(組織マクロファージ)・免疫 リンパ球 16-45% 免疫(Tリンパ・Bリンパ) 顆粒球(好中球・好酸球・好塩基球)は血液中の3倍量が骨髄中にあり 肝臓のクッパー細胞や脳のミクログリアもマクロファージの仲間 a化学走性chemotaxis 毒素、補体C5a、ロイコトリエンなど b食作用phagocytosis オプソニン化・・・抗体や補体C3bによって食作用が亢進すること。
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尿(にょう) 尿は腎臓で作られる液体状の排泄物でおしっこや、小便(しょんべん)と表す場合もある。 尿の役割 老廃物の排出 アミノ酸の分解によって発生したアンモニアを無害な 尿素 に変えてから排出する。 浸透圧 体内の水分量を調整する。 動物の尿 シーラカンスやオタマジャクシのような動物はアンモニアのまま尿として排泄する。 なお、サメとエイは 尿素 で排出する。 昆虫はアラントインで排泄し、蛹の間は尿酸として排泄する。 成分 水が98%で尿素が2%を占める。 水を飲んだ後は水の割合が増え逆に脱水している場合には 尿素 の割合が増える。 ビタミンそのものは無色だがビタミンを取った後分解されるため尿が黄色くなる。 病気との関連 糖尿病 尿の泡立ちが激しい場合には病院を受診する必要がある。 尿管結石 尿管で尿酸が結晶化することで発生する。 血尿が出るので直ぐにわかる。
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第 7 回 の勉強会は、6/19 に 10 名の参加者でした。 うち、お1人は今回から初参加♪日程が中々、合わずにやっと参加していただけました。 今回も、チューターの初挑戦の先生ががんばられました。一生懸命なチューティングのおかげで、楽しく学ばせてもらいました。 さて、勉強会のまとめです。 ■ Scenario 詳細は公表できませんが、DM歴とインスリン治療歴が長い単身赴任の男性です。 腎症2期、神経障害、高血圧、肥満です。 DM関連治療薬は、αGI、メトホルミン、5-mix(0-0-18)、rapid製剤(12-10-0)を使っています。 昼にインスリンが打てずに、rapid を朝まとめて打っている状態です。HbA1c 8.5 %以上FPG200mg/dl以上です。 ■ 論文 4-T study Holman RR, Thorne KI, Farmer AJ, Davies MJ, Keenan JF, Paul S, Levy JC, 4-T Study Group Addition of biphasic, prandial, or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes. N Engl J Med 2009; 361 1716-1730. ■ 吟味した内容 ■ その他 ※糖尿病の診断と合併症の検査の進めかた ※アルブミン指数(尿中アルブミン/クレアチニン比) ※EuroQoL(EQ-5D)日本語版における5つの次元と3水準の表現 ※07‘GLインスリンによる治療 ■ 感想 3つの治療は、大きく血糖コントロールが変わらない・・・でも、 安全性は3回打ちが悪く、BOTがいいという、想像通りの結果。 とはいえ、真のoutcome での評価がないことには注意が必要ですね。 こういった情報から、DM 患者さんへの最適治療の setting は難しい・・・。 この論文の内容をみれば、患者さんのやる気と希望に合う可能な方法を考えることが (2相性の2回打ち)、意外と大切な場面が多いのだろうなぁと、感じてしまいました。 ヾ(* - *)
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D 生化学検査 小項目 糖質及び糖代謝関連物質,蛋白・蛋白分画,含窒素成分,脂質及び脂質代謝関連物質,酵素,水,電解質,酸・塩基平衡,重金属,微量元素,ビタミン,ホルモン,血中薬物・毒物と代謝産物,線維化マーカー 102G15 正しいのはどれか。 a HbA1cは溶血性貧血で低値を示す。 b 血糖値は静脈血の方が毛細管血よりも高い。 c ケトン体は蛋白分解亢進によって著増する。 d 血糖値が140mg/dlの者の60%が尿糖陽性を示す。 e インスリン分泌能は1日尿中インスリン量測定で評価する。 ○ a × b × c × d × e 正解 a 102G16 低蛋白血症がみられるのはどれか。2つ選べ。 a 偽膜性腸炎 b Menetrier病 c 胃カルチノイド d 過敏性腸症候群 e 原発性乳糖不耐症 ○ a ○ b × c × d × e 正解 ab 102G52 59歳の女性。傾眠と背部痛とを主訴に来院した。5年前に左乳癌の摘出術を受けている。身長 150cm,体重 51kg。血圧 150/88mmHg。貧血と黄疸とを認めない。表在リンパ節の腫脹は認めない。血液生化学所見:尿素窒素 30.0mg/dl,クレアチニン 1.6mg/dl,尿酸 6.0mg/dl,Na 140mEq/l,K 3.6mEq/l,Cl 1O2mEq/l。腹部超音波検査で腎に異常を認めない。 血液生化学検査で必要な項目はどれか。2つ選べ。 a 鉄 b アルブミン c カルシウム d マグネシウム e 総ビリルビン × a ○ b ○ c × d × e 正解 bc 101H37 32歳の女性。口渇,多飲,多尿および体重減少を主訴に来院した。意識は清明。身長 160cm,体重 46kg。脈拍 80/分,整。血圧 104/72mmHg。甲状腺の腫大は認めない。尿所見:蛋白(-),糖 4+,ケトン体 2+。血清生化学所見:空腹時血糖 324mg/dl,HbA1c 9.8%(基準 4.3~5.8)。 治療方針決定に有用な検査はどれか。2つ選べ。 a 動脈血ガス分析 b 尿中Cペプチドの測定 c 尿中アルブミンの定量 d インスリン負荷試験 e 75g経口ブドウ糖負荷試験 ○ a ○ b × c × d × e 正解 ab 診断 糖尿病性ケトアシドーシス 100I17 19歳の女性。口渇と倦怠感とを主訴に来院した。1年前の健康診断では異常を指摘されなかった。2週前に咽頭痛があり,39℃の発熱が2日続いた。1週前から口渇と倦怠感とが出現している。身長 162cm,体重 50kg。体温 36.0℃。脈拍 84/分,整。血圧 108/74mmHg。甲状腺の腫大は認めない。尿所見:蛋白(-),糖 3+,ケトン体 3+。血清生化学所見:空腹時血糖 394mg/dl,HbA1c 7.2%(基準 4.3~5.8),総蛋白 6.8g/dl,クレアチニン 0.8mg/dl,総コレステロール 184mg/dl。 治療方針決定に有用な検査はどれか。2つ選べ。 a FT4 b 抗核抗体 c 血清Cペプチド d 動脈血ガス分析 e 経口ブドウ糖負荷試験 × a × b ○ c ○ d × e 禁忌 正解 cd 診断 1型糖尿病の疑い 99D96 疾患と血清生化学所見の組合せで誤っているのはどれか。 a 溶血性貧血―――――LDH上昇 b 甲状腺機能低下症――クレアチンキナーゼ上昇 c 肝硬変―――――――コリンエステラーゼ上昇 d 急性膵炎――――――アミラーゼ上昇 e 心筋梗塞――――――CK-MB上昇 ○ a ○ b × c ○ d ○ e 正解 c
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臨床では一般的に血清総Ca濃度が測定されているが、その約半分は血中のタンパク質(特にアルブミン)と結合している。残りの半分は遊離型のイオン化Caで、実際に生理活性を持っているのはこのCa2+だけ。したがって、低アルブミン血症の条件下で測定された血清総Ca値からは、生理活性を持っているCa2+が多いか少ないかを直感的に知ることはできない。そこで、血清アルブミンが4g/dl以下の場合には、血清Ca値を補正する必要がある。 補正血清Ca値=実測血清Ca値+4-血清アルブミン値
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Urinalysis/Urine sediment 2000/12/06 Y.Nakahara U/A dipstick Specific Gravity(SG) rapid estimate of Uosm (SG 1.010→Uosm=300) 随時尿は変動があるが通常1.030を超えない。 work up of polyuria (water vs solute), acute renal failure (prerenal vs ATN) pitfall SG↑だがUosm→であるものprotein, glucose, contrast media pH range 4.5-8.5 diagnosis of RTA, clue to etiology of UTI (high pH+UTI→Proteus,Pseudmonas, Klebsiella) stone disease, urinary alkalinization(rhabdomyolysis, tumor lysis sys,drug overdose) pH 5.3 K↓ RTA type1 pH 5.3 K↓ RTA type2 pH 5.3 K↑ RTA type4 Protein ルーチンのスクリーニングで1-9%に見出される。 1+ = 30mg/dl, 2+ = 100mg/dl, 3+ =300mg/dl, 4+ 2000mg/dl アルブミンに感度が高いためmyeloma light chainsに反応しない。微量アルブミンにもless sensitive. 有意の蛋白尿とは300mg/dl以上の場合をいう。機能的蛋白尿←高熱、心不全、ストレス、運動。 偽陽性 肉眼的血尿,アルカリ尿,防腐剤,洗剤 RBCs ヘモグロビンのペルオキシダーゼを見ている。 dipstick(+)だが尿沈渣で(−)→myoglobinuria, hemoglobinuria(Hemolysis),Fe剤による偽陽性。 WBCs 白血球のエステラーゼと反応。UTI, interstitial nephritis 髄液にも使える?LR+19, LR-0.23 (The leukocyte esterase test for detection of cerebrospinal fluid leukocytosis and bacterial meningitis. Annals of Emergency Medicine 1989; 18 1191-1198) Nitrites screen for bacteuria. pitfall colonizatin does not always imply infection. 大量のビタミンCが存在すると偽陰性となる。 WBCとNitritesによる細菌尿の診断は尿沈渣の白血球増加に劣らない。 Ketones detects acetoscetate in ketoacidosis (DKA, AKA, starvation ketosis) アセト酢酸に対し反応するが、アセトンとβヒドロキシ酪酸とは反応しない。 (pitfall;dose not detect βOH-butyrate which may de predominant ketoacid.) Bilirubin excessive bilirubin in billiary obstruction and hepatocellular dysfunction Urobilinogen (±)〜(+)で正常。胆汁へ排泄された抱合型ビリルビンが腸内細菌の作用でウロビリノゲンとなる。 (−)→肝内胆汁うっ滞,閉塞性黄疸,抗生物投与による腸内細菌の減少 Glucose DM, pregnancy, Fanconi’s syn Urine sediment (microscopic examination) Cells RBCs dysmorphic RBCs→glomerular etiology WBCs PMNs(seen in UTI) vs eosinophils(seen in AIN) 好酸球尿 尿中白血球の1%以上が好酸球であるとき。AINへの感度は60-90%,特異度は85%以上。 Epithelial cells tubular cells(seen in ATN), transitional cells(from bladder or ureters) Casts RBC→glomerulonephritis, renal artery thrombosis WBC→AIN or pyelonephritis Tubular cell→ATN granular any tubular ijury→ATN, AIN, ischemia, toxic hyaline non-specific, acidosis, dehydration Crystals low pH シュウ酸カルシウム,尿酸,シスチン high pH スツルバイト(晶質成分がリン酸アンモニウムマグネシウム)
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補正総Ca値=血清総Ca値−血清Alb値+4 正常血清カルシウムは8.8~10.4mg/dLです。 約46%が蛋白(アルブミン)と結合しており、血清カルシウムの測定値は(蛋白結合カルシウムとカルシウムイオンおよびカルシウム塩の和であるため)アルブミン濃度によって変動します。←おかしい!!! 蛋白濃度の影響を除外すべく補正式として、Payneの式 を使用 Caは測定するときに血清総量しか測れない。 生理的に重要なのはイオン化Caのみ。 不思議なのはPayne式を使うと補正量は総量より多くなること。 補正Caは超総Caといえる。総量が増えるっていったい?正常値を下げるのがめんどいので補正してしまえってことなのか? 血清総Ca値はアルブミンやほかの塩、それにイオンCa総てのこと だいたい急性膵炎で遊離脂肪酸が増えるとイオンCaがくっついて減っちゃうのに、 この逆のアルブミン減少時に補正せねばならんのはなぜじゃ?
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利尿薬には,降圧作用と副作用のdose-response曲線に違いがあります(図2)。降圧作用は低用量でプラトーになりますが,副作用はさらに高用量まで用量依存的に発現するため,副作用を抑え利尿薬の利点をうまく引き出して使用するためには低用量で用いることが推奨されます。 早朝高血圧患者において、自己測定による早朝血圧を指標に、α1遮断薬のドキサゾシンを追加投与すると、血圧も微量アルブミン尿症も改善するが、β遮断薬の併用は心機能に対する有害事象となり得ることが、早朝高血圧管理の臓器障害抑制に関する多施設オープンラベル試験JMS-1(Japan Morning Surge-1)で明らかになった。